Traitement médical de l’apnée du sommeil par pression positive continue PPC

L’apnée du sommeil dite obstructive ou SAHOS (Syndrome d’Apnée Hypopnée Obstructive du Sommeil) est liée en grande partie à un relâchement des voies aériennes supérieures qui se ferment et bloquent alors la respiration.

Si la respiration est ralentie, on parle d’hypopnée, si la pause inspiratoire s’installe, on parle d’apnée.

Ce défaut d’inspiration aboutit à un défaut d’oxygénation des tissus, l’hypoxie, source de nombreuses complications médicales.

C’est ce qui justifie la prise en charge précoce de toute apnée du sommeil diagnostiquée, la polygraphie restant l’examen de première intention le plus simple. 

Le traitement par pression positive continue vise à recréer une perméabilité des voies respiratoires supérieures, en repoussant les tissus mous de l’oropharynx ayant tendance à s’affaisser (base de la langue, piliers pharyngés, palais mou…).

Un appareil d’aide à la respiration va envoyer un air en légère surpression, ce qui va rouvrir le passage pharyngé et  limiter l’apparition des phases d’apnée ou d’hypopnée.

Ce traitement médical nécessite un dispositif spécial, relié à un masque avec lequel le patient dort.

Le dispositif médical est un générateur de pression positive continue fonctionnant avec une petite turbine reliée à un tuyau. La turbine injecte continuellement de l’air sous pression dans un conduit, relié à un masque.

C’est un appareillage médical nécessitant une alimentation électrique durant toute la nuit.

Le patient doit donc porter toute la nuit un masque, relié à l’appareillage par un tuyau d’alimentation d’air.

Il existe quatre types de masques, qui vont être choisis sur des critères médicaux, morphologiques et pratiques:

• masque bucco-nasal, qui prend le nez et la bouche, garantissant une étanchéité parfaite ;
• masque nasal qui ne prend que le nez, réduisant l’appui sur l’arête nasale et n’empêchant pas le port éventuel de lunettes ; 
• masque narinaire, plus léger, pour cibler spécifiquement les narines ;
• masque sous-narinaire à contact minimal, dont le positionnement se situe sous les narines.

Le choix du bon masque, en accord avec le spécialiste du sommeil, est essentiel, car il s’agit de concilier efficacité (notamment l’étanchéité) et l’acceptabilité (il faut garder ce masque toutes les nuits).

Le masque va amener dans les voies aériennes un air en surpression, qui va agir de deux manières:

• l’action principale est mécanique, la pression positive rouvrant l’oropharynx ;
• Ensuite, l’apport d’air va lutter contre les effets de l’hypoxie conséquente au SAHOS

Le choix de traitement dépend principalement du critère de gravité du SAHOS, défini par son indice IAH. 

L’Index d’Hypopnée Apnée est le nombre d’évènements survenant par heure dans la nuit.

Le traitement médical de l’apnée du sommeil par PPC est recommandé comme traitement médical de première intention:

• sur les SAHOS de forme sévère (IAH supérieur à 30) ;
• sur les SAHOS de forme modérée (IAH entre 15 et 30), associés soit à des micro-réveils récurrents (10 par heure), soit à une pathologie cardio-vasculaire grave.

Le traitement médical de l’apnée du sommeil par PPC est recommandé comme traitement médical de seconde intention sur les SAHOS de forme modérée, en cas d’échec des autres traitements comme l’OAM (orthèse d’avancée mandibulaire).

Lorsque ces conditions sont remplies, la CNAM effectue le remboursement d’un appareil PPC comme un médicament, le renouvellement annuel n’étant accordé que si l’appareillage est utilisé au moins 4 heures par nuit et par tranche de 24 heures, et avec une amélioration clinique objectivée. Une téléobservance est prévue pour contrôler cette durée.

La mise en place d’un traitement de l’apnée par PPC demande un certain formalisme, et une certaine rigueur de la part du patient. Cela passe notamment par une compréhension des enjeux et une acceptabilité du traitement

Le traitement initial doit être prescrit par un médecin habilité, lequel doit suivre des recommandations précises de la CNAM.

Ce spécialiste du sommeil peut être un pneumologue ou, selon les cas, un neurologue, un ORL, un médecin généraliste, un psychiatre, un médecin cardiovasculaire ou un gériatre, titulaires d’un DES (diplôme d’études spécialisées), d’un DU (diplôme universitaire) ou d’une formation certifiante reconnue par l’Etat comme formant aux troubles respiratoires au cours du sommeil.

La prescription médicale valant demande d’accord préalable pour un traitement par pression positive continue doit être adressée au Médecin Conseil de votre CPAM, conformément aux dispositions des articles R.165-1 et R.165.23 du Code de la Sécurité Sociale. Elle s’accompagne en théorie d’un contrôle de l’observance à distance avec télétransmission automatique des données d’utilisation du dispositif de pression positive continue, ou téléobservance.

L’acceptation du traitement PPC est essentielle à sa réussite, ce qui oblige le patient à bien comprendre les effets secondaires possibles (2).

L’intolérance au traitement PPC peut se manifester par une sensation de pression trop forte, en particulier quand le patient débute son traitement.

Il est alors nécessaire d’adapter progressivement les valeurs de la pression:  on parle de rampe. Le cas échéant, il est possible de revenir sur une valeur plus basse pour s’habituer. 

La sensation de froid générée par la surpression, ou l’accumulation d’eau dans la tubulure (condensation) peuvent être atténuées par une tubulure chauffante ou un humidificateur d’air.

En cas de sécheresse buccale ou de sécheresse nasale, il faut toujours rechercher l’existence de fuites et vérifier la congruence du masque : un masque bucco-nasal avec mentonnière peut être une alternative.

Bibliographie:

1. M, Jannot et al. « Comment diagnostiquer et prendre en charge un syndrome d’apnée/hypopnée du sommeil (SAHOS) positionnel de l’adulte ? » Médecine du Sommeil, vol. 15, no 2, juin 2018, p. 72‑80. DOI.org (Crossref), https://doi.org/10.1016/j.msom.2017.12.001.
2. Msaad, S., et al. « Le suivi d’un patient sous PPC ». Médecine du Sommeil, vol. 19, no 2, juin 2022, p. 110‑28. DOI.org (Crossref), https://doi.org/10.1016/j.msom.2021.12.001.