Qu’est-ce que l’apnée du sommeil ?

L’apnée-hypopnée obstructive du sommeil se définit par des épisodes de fermeture partielle ou complète des voies aériennes supérieures au cours du sommeil.

Ces épisodes entraînent une interruption de la respiration d’au moins 10 secondes, soit totale (apnée) soit partielle (hypopnée).

Pouvant passer inaperçue la nuit, l’apnée du sommeil  s’exprime par un sommeil de mauvaise qualité, avec une somnolence excessive le jour.

Dans 90 % des cas, il s’agit d’une obstruction du pharynx qui ferme la trachée située juste en arrière. 

Apnée du sommeil : quelles sont les causes centrales ?

L’apnée hypopnée du sommeil se définit comme des interruptions de la respiration qui durent moins 10 secondes, soit totale (apnée), soit partielle (hypopnée).

Ces épisodes d’arrêt respiratoire sont réguliers et souvent nombreux dans la nuit.

L’origine centrale, liée à un défaut de régulation d’origine cérébrale, est rarement retenue dans le diagnostic de l’apnée du sommeil. On distingue deux types d’apnée de sommeil d’origine centrale:

• Apnée du sommeil centrale avec taux important de CO² dans le sang (hypercapnie)

Le taux de CO² dans le sang est élevé.  L’apnée est alors liée à une diminution de la commande respiratoire, qu’elle soit d’origine hormonale (hypothyroïdie), neurologique (lésion du tronc cérébral d’origine infectieuse, toxique, traumatique…) ou génétique (malformation de type Chiari II, syndrome d’Ondine).

La respiration de Cheyne-Stokes se caractérise par une variation de fréquence importante avec une respiration périodique présentant des amplitudes respiratoires décroissantes, suivies d’une apnée consécutive, puis d’un arrêt respiratoire complet, avant une reprise croissante de la respiration.

Ce serait comme une suite permanente de réajustements en réponse à une hypoxie et à une acidose par hyperventilation, comme si l’organisme ne trouvait pas de point d’équilibre. Elle est fréquemment associée à l’insuffisance cardiaque.

• Apnée du sommeil centrale avec taux normal de CO² dans le sang  (eucapnie)

Dans ces cas plus rares, le taux de CO² dans le sang est normal. 

Il y a une alternance entre une augmentation de la commande respiratoire et des épisodes de diminution par apnées induites. C’est comme si l’organisme ralentissait par moments une respiration accélérée, pour rééquilibrer la moyenne.

Apnée du sommeil : quelles sont les causes périphériques ?

L’apnée-hypopnée obstructive du sommeil se définit par des épisodes de fermeture partielle ou complète des voies aériennes supérieures au cours du sommeil.

Pouvant passer inaperçue la nuit, l’apnée du sommeil s’exprime alors par un sommeil de mauvaise qualité, et souvent une somnolence diurne excessive.

L’obstruction du pharynx représente ainsi 90% des cas d’apnée du sommeil, définissant le syndrome obstructif SAHOS.

Si l’ensemble des mécanismes restent encore imparfaitement compris, on sait le rôle essentiel joué par les muscles pharyngées : leur manque de tonicité, en phase d’endormissement, font qu’ils vont en quelque sorte s’affaisser.

Il y a donc toujours une composante mécanique.

Différents facteurs peuvent alors intervenir pour favoriser cette obstruction, comme un mauvais fonctionnement des nerfs pharyngés, une perte de tonus musculaire ou encore une pression exercée par le flux veineux localisé dans les jambes la journée, et remontant vers la tête en position allongée.

De très nombreux facteurs ont été identifiés pour favoriser un syndrome AOS (apnée obstructive du sommeil). Certains antécédents personnels favorisent le développement du SAHOS. L’obésité, l’âge et le sexe masculin constituent des facteurs de risques importants. C’est entre autres pour cela que l’amélioration de l’hygiène de vie est une étape indispensable dans la prise en charge.

Obésité et apnée du sommeil

L’obésité, définie par un indice de masse corporelle (IMC) supérieur à 30kg/m2, est aujourd’hui reconnue  comme étant le principal facteur de risque de l’apnée du sommeil. Les tissus adipeux accumulés au niveau du cou, du pharynx et de la sangle abdominale favorisent l’apparition d’un SAHOS, faisant de l’obésité un facteur de risque significatif dans le développement de cette pathologie.

Par ailleurs, un nombre important de patients atteints de SAHOS ont un IMC supérieur à 30kg/m2 et sont donc considérés comme étant obèses.

Age et sexe

On considère souvent l’apnée du sommeil comme « la » maladie du sujet masculin âgé. Il est vrai qu’elle toucherait une proportion importante des plus de 60 ans, et deux fois plus souvent les hommes que les femmes, faisant de l’âge et du sexe un facteur de risque certain.

Il est à noter que plus les sujets avancent dans l’âge, plus la différence entre les deux sexes s’atténue (2).

Diabète et apnée obstructive du sommeil AOS

Diabète et SAHOS sont étroitement liés. Tout comme l’obésité, le diabète sucré ou de type 2 augmente de manière notable le risque de développer un SAHOS. Chez le patient diabétique, un syndrome d’apnées hypopnées obstructives du sommeil représente un facteur de risque de décompensation diabétique à travers l’augmentation de l’insulinorésistance.

L’association de l’obésité et d’un diabète sucré majore le risque d’apparition du SAHOS.

Facteurs génétiques du syndrome SAHOS

La prédisposition génétique joue un rôle déterminant dans le risque de développer un SAHOS. En effet, l’hérédité favorise certaines particularités morphologiques telles qu’une mandibule courte, des amygdales ou une base de langue très volumineuses, un cou court ou encore des parois pharyngées épaisses.

Alcool, tabac, et médicaments dans l’apnée du sommeil

La consommation régulière d’alcool, de certains médicaments ou de tabac augmente sensiblement les risques de SAHOS. La consommation de tabac aggrave par ailleurs les maladies cardiovasculaires souvent retrouvées chez le patient atteint de SAHOS. Parmi les médicaments, on retrouve entre autres les somnifères, d’où un paradoxe : leur consommation régulière va finalement aboutir à altérer la qualité du sommeil.

Ménopause

Différentes études ont montré un lien direct entre ménopause et troubles du sommeil, dont l’apnée du sommeil. L’influence de la ménopause ne semble faire aucun doute puisqu’un traitement hormonal de substitution diminue inversement la fréquence de l’apnée du sommeil, comme l’explique un article de E. Shahar et coll. de 2003 (3).

Si l’on estime que l’apnée du sommeil constitue un trouble du sommeil très fréquent, il reste tout de même sous diagnostiqué.

Les conjoints sont souvent les premiers alertés par la symptomatologie du SAHOS: les apnées nocturnes inquiètent et constituent souvent le motif principal de consultation.

Dans les autres cas, le malade atteint d’apnée du sommeil va devoir s’appuyer sur des signes non spécifiques et des facteurs de risque pour suspecter un SAHOS.

Différents signes d’appels peuvent alors orienter vers le syndrome d’apnées hypopnées obstructives du sommeil (SAHOS). Les apnées ou pauses respiratoires nocturnes ainsi que les ronflements sont responsables d’un sommeil fragmenté, non réparateur. Ceci se répercute sur le fonctionnement diurne du patient avec une somnolence excessive diurne ou SDE. Ce contexte clinique évocateur justifie des explorations complémentaires.

Lorsqu’ils sont présents, ils sont parmi les plus caractéristiques et peuvent alors constituer un signe d’alerte.

Signe fonctionnel : l’apnée

L’apnée du sommeil ou hypopnée se définit par des interruptions de la respiration d’au moins 10 secondes, soit totale (apnée), soit partielle (hypopnée).

Cette pause inspiratoire, quand elle existe, est parfois repérée par le partenaire, facilitant grandement le diagnostic.

Le problème est en revanche plus complexe quand le sujet dort seul, ou qu’il souffre d’un arrêt partiel avec simplement baisse de la respiration (hypopnée).

Dans les formes les plus sévères d’apnée, le patient peut en revanche arrêter de respirer  suffisamment longtemps, si bien  qu’il se réveille, avec une sensation de manque d’air et de respiration haletante. Ce réveil nocturne est un signe d’alerte.

Signes physiques : les ronflements

La présence de ronflements peut être signalée par le partenaire, par l’entourage ou même parfois le patient qui s’entend ronfler durant le sommeil superficiel.

Si les apnées du sommeil s’accompagnent quasiment toutes de ronflement, l’inverse n’est toutefois pas vrai : le ronflement ne doit donc pas être considéré comme un symptôme significatif ou pathognomonique du syndrome d’apnée hypopnée obstructive du sommeil.

C’est un symptôme souvent absent dans les cas d’apnée centrale du sommeil, sans obstruction.

Les signes diurnes sont bien plus fréquents et constants, mais ils restent globalement trop généraux, si bien qu’on les attribue souvent à un mauvais sommeil.

Ils s’expliquent par le défaut d’oxygène, qui rend le sommeil moins réparateur. 

Ils reposent sur six signes principaux, non spécifiques.

• Fatigue
• Somnolence diurne
• Maux de tête au réveil
• Episodes dépressifs
• Trouble de la mémoire

On estime que l’apnée du sommeil reste largement sous-estimée, car ses signes cliniques peuvent passer inaperçus ou non spécifiques pour le malade.

Une recherche d’apnée du sommeil est recommandée chez tout individu de plus de 65 ans présentant une fatigue diurne avec une somnolence inhabituelle ou une insomnie, surtout s’il est en surpoids ou avec un diabète de type II.

Cette recherche doit aussi être systématique pour tout individu souffrant de somnolence diurne et présentant des signes objectifs de difficultés inspiratoires, comme une mâchoire trop courte ou un septum nasal dévié.

Chaque patient peut ainsi évaluer au préalable son degré de somnolence diurne à travers des questionnaires simples comme l’Epworth Sleepiness Scale (échelle de somnolence d’Epworth).

L’apnée du sommeil va être évoquée par un spécialiste en combinant les symptômes cliniques, le contexte des facteurs de risques ainsi que différents indicateurs qui servent de calculateur clinique avec une échelle de somnolence type Epworth.

L’examen clinique doit insister sur le bilan anatomique en cherchant à objectiver des signes d’obstruction nasale, d’hypertrophie amygdalienne ou de sténose du pharynx.

La polygraphie est l’examen le plus simple pour explorer un syndrome d’apnée du sommeil. Il va permettre de la confirmer, et d’en mesurer aussi la sévérité avec le calcul de différents indicateurs, comme l’index apnée-hypopnée.

Il existe désormais différents outils de diagnostic portables, permettant fréquemment de faire des tests du sommeil plus ou moins complets à domicile, sans hospitalisation.

Dans des cas plus complexes, un examen de polysomnographie peut être réalisé.

La compréhension actuelle du syndrome d’apnées et hypopnées obstructives du sommeil (SAHOS) permet une prise en charge globale de la pathologie et une amélioration des conditions de vie des patients.

En fonction de la sévérité de l’atteinte et du terrain du patient concerné, différentes solutions sont disponibles pour le traitement du SAHOS. 

• Traitement hygiéno-diététique : Adaptation du style de vie
• Traitement médical : traitement par PPC (pression positive continue) ou orthèse d’avancée mandibulaire
• Traitement chirurgical : chirurgie conventionnelle ou stimulation implantée du nerf hypoglosse.

La somnolence diurne peut être pénible à supporter au quotidien. Des solutions existent pour aider le patient à mieux gérer ce symptôme.

Selon les recommandations de la SFRMS, les mesures hygiéno-diététiques sont prioritaires sur le traitement médicamenteux.

• Traitement hygiéno diététique  Autres conseils pour gérer la somnolence
• Traitement médical : Traitement médicamenteux de la somnolence

• 1

Si l’apnée est considérée comme significative au-delà de 10 secondes, des cas sévères ont montré des apnées du sommeil durant 60 secondes soit, une minute.

Plus l’apnée dure, plus elle est à risque en perturbant fortement le sommeil.

• 4

D’après la Haute Autorité de Santé, 4% de la population française serait atteinte d’une apnée du sommeil (4). Mais comme la maladie est largement sous-diagnostiquée, certains experts estiment qu’en réalité 3 à 7 millions de personnes seraient touchées dans notre pays.

• 23

L’apnée de sommeil est souvent responsable de somnolence diurne. Selon la Prévention Routière, cette somnolence peut être à l’origine d’accidents de la route  mortel (5).      

• 30

La prévalence de l’apnée du sommeil augmente avec l’âge, si bien qu’en moyenne, 25%  des sujets de plus de 65 ans en seraient atteints (6).

• 90

L’apnée du sommeil s’accompagne très fréquemment de ronflements dans sa forme obstructive. Ils peuvent être très bruyants, pouvant dépasser les 90 décibels (7).

• La tombée de la luette

C’est ainsi que des médecins français décrirent pour la première fois au XVIIIème siècle l’une des causes d’apnée obstructive du sommeil, suggérant de retirer cette luette trop grosse : c’était à l’époque une opération bien risquée, qu’un spécialiste du sommeil ne vous proposera probablement plus de nos jours !

• Le Syndrome de Pickwick

Pickwick était un personnage de roman de Charles Dickens, souffrant de surpoids et de troubles du sommeil. C’est pourquoi on a longtemps désigné l’apnée du sommeil sous le terme de syndrome de Pickwick.

• Une découverte française

C’est en 1965 qu’un spécialiste français de l’épilepsie, Henri Gastaut, découvrit le mécanisme du syndrome de Pickwick : l’arrêt respiratoire, qu’il désigna alors sous le terme d’apnée du sommeil.

C’est ensuite en 1976 qu’un neurologue français, Christian Guilleminault, va faire la distinction entre les apnées centrales (10 % des cas) et le syndrome d’apnée obstructive du sommeil (90 % des cas) ou SAOS. 

On a rajouté depuis la notion d’apnée hypopnée, incluant l’arrêt respiratoire vrai et le ralentissement marqué de la respiration (SAHOS)

• Un traitement australien

Il faudra attendre 1981 pour qu’un médecin australien, Colin Sulivan, propose le premier traitement non chirurgical et non invasif de l’apnée du sommeil, le dispositif de ventilation en pression positive continue PPC.    

• Des patients célèbres

L’apnée du sommeil est une pathologie très fréquente et on suspecte de nombreuses personnalités d’avoir été affectées par ce trouble, de Napoléon Ier à Raymond Barre, en passant par Winston Churchill.

Bibliographie:

1. Haute Autorité de Santé- Commission de la Transparence Avis 19 janvier 2022 [Internet]. Disponible sur: https://www.has-sante.fr/upload/docs/evamed/CT-19359_OZAWADE_PIC_INS_AvisD%C3%A9f_CT19359_EPI744.pdf
2. Apnée du sommeil, Une source de fatigue, mais aussi de maladies cardiovasculaires ⋅ Inserm, La science pour la santé. (s. d.). Inserm. Consulté le 30 décembre 2022.
3. Shahar, Eyal, et al. « Hormone Replacement Therapy and Sleep-Disordered Breathing ». American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, vol. 167, nᵒ 9, mai 2003, p. 1186‑92. DOI.org (Crossref), https://doi.org/10.1164/rccm.200210-1238OC.
4. «Apnées du sommeil : de nouvelles recommandations de prise en charge des patients ». Haute Autorité de Santé, https://www.has-sante.fr/jcms/c_1761160/fr/apnees-du-sommeil-de-nouvelles-recommandations-de-prise-en-charge-des-patients. Consulté le 30 décembre 2022.
5. « Somnolence au volant – APR ».Association Prévention Routière, 30 mars 2016, https://www.preventionroutiere.asso.fr/somnolence-au-volant/.
6. Planchard, D et al. « Le syndrome d’apnées du sommeil du sujet âgé ». Revue des Maladies Respiratoires, vol. 21, nᵒ 5, novembre 2004, p. 153‑60. DOI.org (Crossref), https://doi.org/10.1016/S0761-8425(04)71573-9.
7. Capmas-Delarue, Pauline. « Ronflement : quel niveau sonore peut-il atteindre ? » Medisite, https://www.medisite.fr/ronflement-ronflement-quel-niveau-sonore-peut-il-atteindre.5576286.714197.html. Consulté le 30 décembre 2022.