Apnée du sommeil : quel traitement chirurgical ?

Les techniques chirurgicales ont beaucoup progressé ces dernières années, avec des solutions de moins en moins invasives, de moins en moins lourdes (1).

Si la trachéotomie fait encore partie de l’arsenal de traitement du SAHOS sévère, la chirurgie conventionnelle propose aussi d’autres techniques, avec peut être à l’avenir des techniques de chirurgie robotisée, comme pour la réduction trans-orale de la base de langue sous endoscopie. Les principales limites d’une chirurgie invasive restent le risque hémorragique per-opératoire et le risque inflammatoire post-opératoire, dans une zone souvent difficile d’accès et riche en structures osseuses, vasculaires ou nerveuses.

Le traitement chirurgical de l’apnée de sommeil peut être indiqué, et ceci en fonction des spécificités de chaque cas. Elle est actuellement de moins en moins sollicitée, particulièrement avec l’essor des orthèses.

Les indications doivent être discutées avec le chirurgien (2), dans le respect des recommandations de la Haute Autorité de Santé, notamment pour avoir une prise en charge de l’assurance-maladie.

• La chirurgie de première intention est à réserver aux SAHOS modérés de grade 2, chez des sujets de préférence jeunes, sans risques neurologiques ou cardiovasculaires, et sous réserve d’avoir une lésion anatomique causale parfaitement identifiée, comme une hypertrophie des amygdales, de la luette, du palais ou une rétrusion mandibulaire.
• La chirurgie de seconde intention est à proposer aux SAHOS sévères, après échec des traitements médicaux comme l’orthèse d’avancée mandibulaire OAM ou la pression positive continue PPC.

L’IMC supérieur à 30 reste souvent une contre-indication, demandant la prise en charge préalable de l’obésité morbide, si besoin par chirurgie bariatrique.

L’objectif du traitement chirurgical d’un syndrome AOS va être de rétablir la perméabilité perdue suite à l’obstruction des voies aériennes supérieures

• soit en diminuant des structures anatomiques trop grosses ;
• soit en remettant en tension des volumes affaissés ;
• soit en agrandissant de manière globale le passage oro-pharyngé ;
• soit en court-circuitant le passage obstrué.

Pour atteindre ces objectifs, le chirurgien peut être amené à intervenir sur différentes structures anatomiques, ce qui complexifie alors l’acte chirurgical.

La chirurgie du voile du palais, par palato-pharyngoplastie ou uvulectomie partielle (résection partielle du palais) porte le plus souvent sur le palais mou, pour rouvrir l’oropharynx.

La décision chirurgicale doit s’appuyer sur l’absence d’éléments péjoratifs, comme une obésité ou une base de langue trop grosse, qui peuvent rendre le geste caduc (3).

La chirurgie linguale du SAHOS a pour but soit de repositionner la langue en restaurant son appareil suspenseur (suspensions génio- hyoïdienne), soit à diminuer son volume (glossectomie).

La chirurgie nasale isolée est rarement recommandée pour le traitement chirurgical du SAHOS.

La rhinoplastie fonctionnelle par chirurgie septo-turbinale est indiquée le plus souvent en complément d’un autre acte chirurgical, en cas de déviation septale marquée.

C’est une chirurgie de by-pass des voies aériennes supérieures, réservée à des cas sévères sans autre solution médicale ou chirurgicale.

La chirurgie d’avancée maxillo-mandibulaire (4) est l’équivalent chirurgical de l’orthèse OAM. C’est une technique à proposer aux patients avec SAHOS sévère, après échec ou refus de la PPC et de l’OAM.

Il s’agit d’avancer la symphyse mandibulaire pour exercer une traction du massif musculaire hyo-lingual, qui va ainsi rouvrir le pharynx de manière globale.

Cette chirurgie orthognathique peut porter aussi bien sur la mâchoire du bas  (ostéotomie mandibulaire sagittale) que sur celle du haut (ostéotomie d’avancée du maxillaire).

Ces nouvelles techniques reposent sur stimulation implantée du nerf hypoglosse.
Elles sont prometteuses, mais la plupart ne sont pas encore prises en charge par l’assurance maladie.

Rien qu’en France, on estime qu’environ un million de patients sont sous PCC. C’est pourquoi les spécialistes ont recherché d’autres réponses thérapeutiques.

Même s’ils ne sont pas reconnus par l’Assurance maladie et qu’ils ont encore un coût élevé, les systèmes implantables de neurostimulation du nerf hypoglosse constituent une voie très prometteuse. 

Découvrez tout sur le principe de stimulation du nerf hypoglosse, similaire dans son esprit à celui d’un pace-maker.

La stimulation implantée du nerf hypoglosse (6) est un dispositif médical à demeure qui active les muscles de la langue, à savoir le muscle génioglosse le muscle génio hyoidien, pour permettre l’ouverture des voies aériennes supérieures pendant le sommeil et empêcher le développement d’une apnée hypopnée obstructive du sommeil (SAHOS).

C’est quoi le nerf hypoglosse ?

Le nerf hypoglosse est le XIIème nerf crânien, qui participe à l’innervation motrice du muscle génioglosse, un muscle lingual/respiratoire qui se contracte avant le diaphragme. C’est la stimulation de nerf XII qui donne la tonicité au muscle de la langue, et contribue à l’ouverture de l’oro-pharynx.

L’apnée du sommeil ou SAHOS se caractérise par une perte de tonicité de l’arrière-gorge, où les défauts neuro-musculaires sont souvent incriminés, que ce soit par neuropathie périphérique ou activité neuromusculaire réduite.

Inversement, l’activation du nerf hypoglosse permet de renforcer l’action respiratoire linguale, de favoriser le cycle respiratoire et de maintenir la stabilité des VAS une fois endormi.

C’est quoi une stimulation implantée ?

A la manière d’un pace maker, la stimulation implantée consiste à installer un dispositif médical de stimulation du nerf, sous anesthésie générale, et placé de manière généralement pérenne. Les paramètres électriques de ce neurostimulateur sont ensuite réglés au cours de la nuit pour assurer un bon fonctionnement. Il existe différents dispositifs selon leur localisation, leur mode de stimulation et les paramètres réglables.

Bibliographie:

1.  Pételle, Boris, et al. « Traitement chirurgical du syndrome d’apnées du sommeil ». Revue d’Orthopédie Dento-Faciale, vol. 43, no 3, septembre 2009, p. 317‑33. DOI.org (Crossref), https://doi.org/10.1051/odf/2009036. 
2. Djouini, Mohamed Said, et al. « Chirurgie versus traitement par pression positive continue PPC dans la prise en charge du syndrome d’apnée-hypopnée du sommeil SAHOS ». Médecine du Sommeil, vol. 19, no 1, mars 2022, p. 21. DOI.org (Crossref), https://doi.org/10.1016/j.msom.2022.01.095. 
3. Baudouin, R., et al. « Faut-il opérer le voile du palais chez l’adulte souffrant de syndrome d’apnées obstructives du sommeil en présence d’une hypertrophie amygdalienne ? » Médecine du Sommeil, vol. 16, no 1, mars 2019, p. 13‑14. DOI.org (Crossref), https://doi.org/10.1016/j.msom.2019.01.196. 
4.  Jalbert, F., et al. « Orthèse d’avancée mandibulaire ou ostéotomie maxillo-mandibulaire pour le traitement des syndromes d’apnées obstructives du sommeil sévères refusant la PPC ». Revue de Stomatologie et de Chirurgie Maxillo-faciale, vol. 113, no 1, février 2012, p. 19‑26. DOI.org (Crossref), https://doi.org/10.1016/j.stomax.2011.11.005.
5. « La neurostimulation de l’hypoglosse dans le traitement du syndrome d’apnées du sommeil : un retour gagnant… ». Société de Pneumologie de Langue Française, 17 mai 2011, 
6. Afonso Delgado, Lidia, et al. « Traitement du syndrome d’apnées et hypopnées obstructives du sommeil par stimulation nerveuse implantable ». La Presse Médicale, vol. 45, no 2, février 2016, p. 183‑92. DOI.org (Crossref), https://doi.org/10.1016/j.lpm.2015.11.008.11, https://splf.fr/la-neurostimulation-de-lhypoglosse-dans-le-traitement-du-syndrome-dapnees-du-sommeil-un-retour-gagnant/.